Препарати для усунення нападів мігрені: експертні рекомендації та мережевий метааналіз

Наразі для купірування нападів мігренозного головного болю широко застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), наприклад, напроксен, ібупрофен, диклофенак та ін., і специфічні препарати – триптани.

В Україні представлені три препарати цього класу – суматриптан, золмітриптан та ризатриптан. За механізмом дії триптани є виборними агоністами серотоніну, що має пряме відношення до патогенезу нападу мігрені. Згідно з даними досліджень, до 60% пацієнтів, у яких анальгетики і НПЗП виявилися недостатньо ефективними, можуть отримати істотне полегшення нападів внаслідок прийому триптанів (M.L. Diamond et al., 2004). На відміну від нестероїдних протизапальних засобів, які слід приймати якомога раніше при появі перших ознак мігренозної атаки, триптани ефективні і при запізнілому прийомі. Однак їх не рекомендується приймати превентивно, до початку головного болю, наприклад, у період аури, оскільки вони можуть спричинити спазм судин.

Триптани визнані високоефективними засобами такими авторитетними експертними організаціями як Європейська федерація головного болю (European Headache Federation – EHF), Американське товариство головного болю (American Headache Society – AHS), Американська академія неврології (American Academy of Neurology – AER), Європейська федерація неврологічних товариств (European Federation of Neurological Societies – EFNS). Дані препарати входять до практичних посібників з ведення пацієнтів із мігренню з рівнем доказовості А (є великі подвійні сліпі плацебо-контрольовані дослідження, а також дані, отримані при метааналізі кількох рандомізованих контрольованих досліджень (РКД)). Однак, в експертних рекомендаціях не надається перевага будь-яким представникам класу, оскільки наразі проведено дуже мало прямих порівняльних досліджень, щоб зробити висновки про переваги одних препаратів перед іншими. Важливо, що в деяких практичних посібниках, наприклад EHF (2007), лікарям рекомендується пропонувати пацієнтам лікування іншими триптанами, якщо перший, другий або навіть третій не мають належного ефекту. Тобто, визнаючи класові ефекти триптанів, автори рекомендацій не виключають, що якщо неефективним є один представник класу, то пацієнт може краще відповісти на інший. Також залишається без відповіді питання, які засоби усунення мігрені є ефективнішими – триптани чи класичні НПЗП й анальгетики.

Сучасні методи доказової медицини допомагають шукати відповіді ці питання. Для визначення відносних відмінностей ефективності препаратів, які ніколи не порівнювалися між собою у контрольованих дослідженнях, було запропоновано метод мережевого метааналізу (T. Lumley et al., 2002). Озброївшись даним методом, китайські дослідники проаналізували доказову базу ефективності та безпечності різних триптанів та НПЗП у купіруванні мігренозних атак (H. Xu, W. Han, J. Wang, M. Li, 2016).

До систематичного огляду були включені дані 88 подвійних сліпих РКД, опублікованих з 1993 по 2016 рр. До досліджень висувалась одна загальна вимога: діагноз мігрені повинен встановлюватися за критеріями Міжнародного товариства вивчення головного болю (International Headache Society – IHS). 70 досліджень (34 850 пацієнтів) мали дві гілки: препарат, що вивчається, і плацебо або порівняння двох триптанів між собою. 17 досліджень із 9085 учасниками включали три гілки: як правило, триптан, НПЗП та плацебо. Ще одне дослідження з 287 пацієнтами включало чотири гілки порівняння: суматриптан, ацетилсаліцилову кислоту (АСК), ібупрофен та плацебо.

Традиційний метааналіз 25 РКД з доступними попарними порівняннями підтвердив, що всі препарати, які вивчалися, перевершують плацебо за ефективністю купірування нападів мігрені. Відзначалася тенденція до більшої ефективності ризатриптану та елетриптану, порівняно з іншими триптанами, за пропорціями пацієнтів, у яких біль був повністю купіруваний протягом першої години після прийому дози. Через те, що кількість прямих порівняльних досліджень була обмеженою, дослідники перейшли до мережевого метааналізу. Цей статистичний метод дозволяє згенерувати більше пар порівняння на підставі даних, вилучених із усіх досліджень, і ранжувати препарати за критеріями ефективності та безпечності.

За критерієм «Звільнення від болю в першу годину після прийому дози» у класі триптанів були виділені два лідери: елетриптан та ризатриптан із достовірною перевагою над золмітриптаном (рис. 1).

Рис. 1. Порівняння ефектів препаратів щодо плацебо за критерієм «Звільнення від болю в першу годину після прийому дози».

Усі триптани, крім наратриптану та алмотриптану, перевершили плацебо. Інші порівняння були статистично не значущими. За критерієм «Звільнення від болю в перші 2 години після прийому дози» елетриптан перевершував суматриптан, золмітриптан, алмотриптан, ібупрофен та АСК. Ризатриптан виявився ефективнішим, ніж суматриптан, золмітриптан, алмотриптан, ібупрофен та АСК (рис. 2). Статистичної достовірності не вистачило, щоб показати різницю між алмотриптаном і ризатриптаном.

Рис. 2. Порівняння ефектів препаратів щодо плацебо за критерієм «свобода від болю в перші 2 години після прийому дози»

Частим супутником головного болю мігренозного типу є нудота, що іноді має більш дезадаптуючий вплив на пацієнтів, ніж власне гемікранія. За критерієм «Купірування нудоти, пов'язаної з мігренню, в перші 2 години після прийому дози» ризатриптан виявився достовірно ефективнішим, ніж суматриптан, у той час як інші засоби, які вивчалися, включаючи комбінацію «суматриптан + напроксен», істотно не відрізнялися навіть від плацебо (рис. 3).

Рис. 3. Порівняння ефектів препаратів щодо плацебо за критерієм «Купірування нудоти, пов'язаної з мігренню, у перші 2 години після прийому дози».

Серед інших висновків метааналізу цікаво відзначити такі:

• переносимість нестероїдних протизапальних засобів, особливо ібупрофену і диклофенаку натрію, при купіруванні нападів мігрені, в цілому, краща, ніж у триптанів (що підтверджує рекомендації профільних асоціацій призначати в першу чергу нестероїдні протизапальні засоби для усунення головного болю, а триптани – при неефективності нестероїдних протизапальних засобів);
• диклофенак натрію виявився найефективнішим серед НПЗП, що вивчалися, для усунення нападів мігрені;
• комбінація «суматриптан + напроксен» є ефективнішою для запобігання рецидиву мігрені та краще переноситься, ніж монотерапія суматриптаном, незважаючи на те, що механізми взаємодії суматриптану та напроксену в даній комбінації досі залишаються недостатньо вивченими.

Джерело: Н. Xu et al. The Journal of Headache and Pain, 2016; 17: 113.

Підготував Дмитро Молчанов